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Changement de personne qualifiée

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Entrepreneur

Nom de la société

Prénom du propriétaire

Nom de famille du propriétaire

Courriel

N° de licence

Téléphone (principal)

Téléphone (secondaire)

Personne qualifiée existant

Prénom

Nom de famille

N° de licence

Nouvelle personne qualifiée

Prénom

Nom de famille

N° de licence

Attestation d'emploi

Je certifie que je suis la personne qualifiée, ou que j'ai reçu l'autorisation de la personne qualifiée, et que je suis employé par cet entrepreneur.

Signature de l'entrepreneur

Signature

J’atteste que je suis le propriétaire, ou que j’ai l’autorisation du ou des propriétaire(s), de changer la personne qualifiée qui figure sur ce permis.

Le fait de cocher cette case et d’envoyer électroniquement le formulaire constitue votre signature électronique.

Date