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Rapport d’essai et d’inspection des dispositifs antirefoulement
Rapport d’essai et d’inspection des dispositifs antirefoulement
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Terre-Neuve-et-Labrador
Nouvelle-Écosse
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
State
Maine
Cité / Ville
Cité / Ville
Numéro de voirie
Suffixe apposé au numéro municipal
Nom de rue
Nom de rue
Type d'unité
S.O.
Appartement
Bureau
Unité
Salle
Numéro d'unité
Renseignements sur le propriétaire du bien
Nom de la société
Prénom
Second prénom
Nom de famille
Courriel
Téléphone (principal)
Téléphone (secondaire)
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Ontario
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Maine
Cité / Ville
Cité / Ville
Numéro de voirie
Suffixe apposé au numéro municipal
Nom de rue
Nom de rue
Type d'unité
S.O.
Appartement
Bureau
Unité
Salle
Numéro d'unité
Détails du testeur
Prénom
Nom de famille
No de licence
Entreprise
Courriel de l’entreprise
Téléphone
Détails de la trousse d’essai
Marque de l’appareil d’essai
Modèle
No de série
Date du prochain étalonnage
Détails de l’essai
Type d’assemblage
Dispositif antirefoulement à deux clapets de retenue et robinets
Dispositif antirefoulement à pression réduite
Casse-vide du type à pression (CVP)
CVP résistant aux déversements
Marque
Modèle
No de série
Diamètre
Emplacement du dispositif dans l’immeuble
Degré de protection
Locale
Secteur
Zone
Protection individuelle
Type d’essai
Initial
Réparation
Annuel
Date de l’essai
Pression de canaisation à l’essai
kPa
lb/po2
Essai initial
Succès
Échec
Essai final
Succès
Échec
Commentaires : Cause de défaillance (si visible)
Détails de l’essai des composantes
Type d’assemblage
Dispositif antirefoulement à deux clapets de retenue et robinets
Dispositif antirefoulement à pression réduite
Casse-vide du type à pression (CVP)
CVP résistant aux déversements
Élément
Essai
Essai initial
Essai final
Soupape de décharge
Soupape à pression différentielle ouverte à (Minimum 2 lb/po2d)
Robinet d'arrêt 2
Fuite
Étanche
Fuite
Étanche
Effacer
Clapet de retenue
Fermeture étanche (dans le sens de l’écoulement) (Minimum 1.0 lb/po2d)
Clapet de retenue 2
Pression différentielle (dans le sens de l’écoulement) (Minimum 1.0 lb/po2d)
Clapet de retenue 2
Sens contraire de l’écoulement
Fuite
Étanche
Fuite
Étanche
Effacer
Clapet de retenue 1
Pression différentielle (dans le sens de l’écoulement) (Minimum 1.0 lb/po2d)
Clapet de retenue 1
Fuite
Étanche
Fuite
Étanche
Effacer
Clapet de retenue 1
Pression différentielle au premier point de contrôle
Tampon
Chute de pression au premier point de contrôle, moins le point d’ouverture de la soupape de décharge (min. 3 psi)
Clapet d'admission d'air
Soupape à pression différentielle ouverte (Minimum 1.0 lb/po2d)
Repair Details
Type d’assemblage
Dispositif antirefoulement à deux clapets de retenue et robinets
Dispositif antirefoulement à pression réduite
Casse-vide du type à pression (CVP)
CVP résistant aux déversements
Soupape de décharge à pression différentielle
Nettoyé
Remplacé
Opercule (haute pression)
Membrane (petite)
Membrane (grande)
Opercule (basse pression)
Haute pression
Haute pression
Ressort
Butée d'écart
Basse pression
Siège
Autre
Autre
Clapet de retenue 1
Nettoyé
Remplacé
Opercule
Bague de retenue de goupille
Ressort
Goupille de charnière
Guide
Membrane
Siège
Autre
Autre
Clapet de retenue 2
Nettoyé
Remplacé
Opercule
Bague de retenue de goupille
Ressort
Goupille de charnière
Guide
Membrane
Siège
Autre
Autre
Robinet d'arrêt 2
Nettoyé
Remplacé
Opercule
Siège
Autre
Autre
Clapet de retenue 1
Nettoyé
Remplacé
Ressort
Guide
Bague de retenue de goupille
Goupille de charnière
Siège
Membrane
Opercule
Autre
Autre
Clapet de retenue 2
Nettoyé
Remplacé
Ressort
Guide
Bague de retenue de goupille
Goupille de charnière
Siège
Membrane
Opercule
Autre
Autre
Nettoyé
Remplacé
Ressort (orifide de ventilation)
Opercule (champignon)
Bague de retenue
Ressort
Opercule
Guide
Opercule (orifice de ventilation)
Autre
Autre
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Signature
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Je comprends et j’accepte
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Date
2026-03-30 [20260327.1 (124266)]